Fiche inscription

Fiche inscription 20../ 20.. (word)                                                                                                                            Fiche inscription 20../ 20.. (pdf) 

Nom :_______________________________________________  Prénom : ____________________________________

Date de naissance : _______/_______/________  Lieu : _____________________________ Age (à l’inscription) : ________

Profession : _______________________________________________________________________________________

Adresse complète : __________________________________________________________________________________  

Commune : _____________________________________________________ Code postal : _________________________

Téléphone : _____-_____-_____-_____-_____ Mail (en majuscules) : __________________________________________  

Personne à prévenir en cas d’urgence Nom/Prénom _____________________________________Tél. :__________________

 ☐ J’ai lu et j’accepte le règlement intérieur sur le site du club

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AUTORISATION (pour tous)

☐ J’autorise les enseignants à prendre des photos et filmer le licencié susnommé lors des cours et à utiliser ces photos et films   à des fins d‘enseignement et/ou de communication sur le site du club et presse locale.

☐ J’autorise les membres du bureau et les professeurs à utiliser mon mail et numéro de téléphone mobile afin de recevoir les informations concernant la vie associative du club UNIQUEMENT.

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AUTORISATION PARENTALE (Obligatoire pour les enfants mineurs)

Je soussigné Madame, Monsieur ___________________________________________________________agissant en qualité de responsable légal autorise mon enfant (nom, prénom) : __________________________________________ à pratiquer le Yoseikan Budo.

Je prends connaissance que l'entraînement débute à la condition expresse qu’un des professeurs ou assistants du club soit présent sur le tatami. La responsabilité du club ne pourrait être mise en cause pour tout dommage survenu en dehors des horaires et en cas d’absence des enseignants.

Je suis donc tenu d’attendre avec mon enfant l’arrivée de l’encadrement.

L'enfant sera sous ma responsabilité pendant son déplacement pour se rendre aux lieux d'entraînement, ou celle de l'accompagnateur majeur désigné ci-dessous : M., Mme, ________________________________________________________

En mon absence, j'autorise le professeur ou le moniteur de mon enfant à prendre le cas échéant toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par son état.

NUMERO D’URGENCE: Parent 1 : _____________________________ Parent 2 : _____________________________

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PIECES A JOINDRE

☐ La présente fiche d’inscription + l’autorisation parentale (ci-dessus) dûment complétée pour le mineur

☐ Règlement de la cotisation en espèces ou chèque(s) à l’ordre du Kinami                                                  

☐ Certificat médical annuel de moins de 3 mois à renouveler en début de chaque saison sportive (articles D.231-1-3 et D.231-1-5-2° du Code du sport) avec mention apte au sport de combat, apte à la compétition et apte au training

☐ 2 photos d’identité (pour les nouveaux licenciés enfants, 1 pour les nouveaux des autres catégories)

AUCUNE COTISATION NE SERA REMBOURSEE, OU REPORTEE

Fait à Rieumes le : _______/_______/________ Signature (des parents pour les mineurs) :